Terima kasih

1

1

http://sipedulipkjember.indagjatim.com/wp-content/plugins/nex-forms-express-wp-form-builder

true

message

http://sipedulipkjember.indagjatim.com/wp-admin/admin-ajax.php

http://sipedulipkjember.indagjatim.com/formulir-permohonan-penyelesaian-sengketa-konsumen

no

1

fadeIn

fadeOut

PENGADU: KONSUMEN/AHLI WARIS/KUASA*

---

Nama

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Laki-lakiPerempuan

Alamat Pengadu

Pekerjaan

No. WA/Telp Pengadu

Email

Bukti DiriMasukan Nomor KTP atau SIM

Unggah Bukti DiriFoto KTP atau SIM

gif,jpg,jpeg,png,psd,tif,tiff

---

Unggah Surat Kuasa atau Ahli WarisFormat JPG

gif,jpg,jpeg,png,psd,tif,tiff

Back

Next

YANG DIADUKAN: PELAKU USAHA

---

Nama Pemilik

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

No. WA/Telp Perusahaan

Email Perusahaan

Faximle Perusahaan

Back

Next

TENTANG PENGADUAN

---

Jenis Pengaduan

.

Standar

.

Label

.

Iklan

.

Cara menjual

.

Klausula Baku

.

Petunjuk Penggunaan (Manual)

.

Jaminan (Garansi)

.

Lain-lain

Sebutkan:

Saat Kejadian

Tanggal

Pukul

Lokasi

Bukti Pembelian

.

Bon Pembelian

.

Kuitansi

.

Faktur

.

Tanda Terima

.

Foto Barang

.

Lain-lain

Sebutkan

Unggah Bukti Pembelian(dapat menggugah bukti lebih dari satu)

X

doc,docx,mpg,mpeg,mp3,mp4,odt,odp,ods,pdf,ppt,pptx,txt,xls,xlsx,jpg,jpeg,png,psd,tif,tiff

Bukti Saksi

.

Ada hubungan dengan saksi

.

Tidak ada

Jika ada, sebutkan siapa:

Barang Bukti

.

Ada

.

Tidak Ada

Jika ada, sebutkan jenis barang/jasa yang dirugikan

Bukti Laboratorium

.

Ada

.

Tidak Ada

Bentuk kerugian yang diderita

.

Materiil

.

Fisik

Jika materiil, sebutkan:

Jika fisik, sebutkan:

Back

Next

MASALAH YANG DIADUKAN/DILAPORKAN (KRONOLOGIS)

---

URAIKAN KRONOLOGI YANG ANDA ALAMI

Jenis Tuntutan Ganti Rugi Yang Diinginkan

.

Penggantian barang/jasa yang sejenis atau setara lainnya

.

Pengembalian uang

.

Perawatan kesehatan

.

Pemberian santunan

.

Lain-lain

Sebutkan

Kasus ini telah diadukan kepada pelaku usaha pada tanggal(Apabila terdapat bukti dapat melampirkannya)

Unggah lampiran

gif,jpg,jpeg,png,psd,tif,tiff,doc,docx,mpg,mpeg,mp3,mp4,odt,odp,ods,pdf,ppt,pptx,txt,xls,xlsx

BARANG/JASA YANG DISENGKETAKAN

Konsumen akhir/ahli waris bila meninggal dunia/orang tua atau wali bila belum dewasa

--Select--

--Select--

Bukan Lembaga Pemerintah

--Select--

--Select--

Barang/jasa yang sah diperdagangkan dan bukan untuk industri atau usaha

--Select--

--Select--

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terdapat data yang tidak benar, saya siap dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

--Select--

--Select--

Hari ini tanggal

Saat ini pukul

Tanda Tangan

Back

Submit